口腔医疗设备与医源性感染控制的进展
作 者：张志君
作者单位：四川大学华西口腔医学院
口腔医疗设备与医源性感染控制的进展
1、了解口腔医源性感染理念的发展变化过程
2、熟悉清洗消毒设备与技术的发展更新
3、掌握感染控制新技术的发展和应用
4、明确个人防护屏障的具体内容
【导 读】
口腔是多种病原微生物的栖居之所，口腔科疾病诊疗都在口腔内进行。在国外早在1956年就有人提出乙型肝炎可以通过反复使用的牙科器械导致交叉感染，20世纪90年代以来曾有报道患艾滋病的口腔科医生将HIV传播给患者。因此，搞好口腔医疗设备与器械的消毒灭菌工作，控制医源性感染已成为现代口腔医学发展中一个重大课题。当今，新兴传染病HBV、AIDS、SARS的流行，复杂的湿热敏感性器械的迅速发展，毒性强的病原体对消毒灭菌的抵抗，口腔诊疗器械及口腔操作环境的特殊性，医源性感染，人们自我保护意识和法制观念的增强，口腔交叉感染已成为口腔医学发展中的一个重大课题，控制口腔交叉感染工作也越来越引起口腔医学界、口腔医学器械制造厂商及公众的极大关注。微生物学和医院无菌操作技术的历史性进步为口腔预防交叉感染工作奠定了基础，口腔医疗机构采用的无菌操作、医护人员的防护屏障、设备器械的清洗消毒、压力蒸气灭菌、化学消毒剂、废弃物品管理程序等各项措施；口腔医疗器械制造厂商不断研究开发防止和控制交叉感染的设备和器械，这一切不仅为口腔工作者以及病人创造一个安全卫生的环境，而且也相应降低了直接的、间接的和扩散性医源性感染，口腔感染控制己取得了极大的成就，经历了半个世纪的变迁。
口腔医疗器械与医源性感染控制的进展涉及内容较多，现主要从口腔医源性感染理念的变化，消毒灭菌设备与技术的发展，感染控制新技术的发展，个人防护屏障等四个方面介绍。
一、口腔医源性感染理念的变化
口腔医源性感染理念的变化包括对口腔器械微生物污染、医患之间医源性感染、消毒灭菌理念以及感染途经的认识。
1．口腔器械微生物污染
Fblog （1956） 首先提出重复使用口腔器械可造成交叉感染。
Black （1963）牙钻手机可被患者微生物污染，首次报导了经此途径发生交叉感染可能性。
Baggs （1984年）回吸污染物微生物含量51000cfd/ml，毒力由中到强，含肝炎、疱疹、流感等病毒。
Stout （ 1991年） 23所诊所手机内部污染物：91%A族链球菌、金色葡萄球菌等。
Lwlis （1992年）AIDS病人使用过2支手机，一支发现 HIV-DNA ；HBV污染4支手机均检测出HBV-DNA 。
胡敬喜（1988）某市级医院调查病人口腔内唾液和 血液HBsAg阳性率为58.4%。
彭健等（1990）口腔科器械HBV污染率：医院 5~30%；城镇个体牙科诊所 37%；农村诊所 62%。
唐保璋等 （1989）对污染手机消毒浸泡后仍有8-33% HBV阳性。
杜民权（2004）手机、车针或扩大针以及根管器械进行灭菌比例分别为25.5%12%和9.5%。洁牙器械和拔牙钳用消毒液浸泡没有蒸气灭菌比例分别为62.2%和67.9%。
2．医患之间医源性感染
美国ADA乙肝感染率： 牙医是一般人的3-6倍 ，开业牙医8.5%，口外医生38.5%（1989年）。
美国印地安那州一位牙医将乙肝传染给26位病人，其中一人死亡(1986年)。美国佛罗里达州一位牙医将艾滋病毒
（AIDS）传给病人，举世震惊(1990年)。
国外已有4名护士、1名医师因工作感染HIV，并确认2名医师HIV阳性在手术中传染给病人（1996年）。
冷俊泰：医院内医务人员血清HBsAg阳性率是普通人群的3-6倍，口腔科医务人员血清HBsAg阳性率是其它科室人员的4倍（1991年）。
史宗道：口腔医务工作者HBV阳性率为25.8%医患之间医源性感染（1998年）。
3．消毒灭菌理念的变化
从不消毒到表面消毒再到内部清洗消毒；从消毒到灭菌；化学浸泡消毒到高温压力蒸气灭菌；多人一用到一人一用一消毒或灭菌。
卫生部2000年颁布《医院感染管理规范(试行)》，2004年颁布《关于加强口腔诊疗器械消毒工作的通知》，2005年颁布《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术规范》，将口腔诊疗器械消毒质量纳入医疗质量和医疗安全管理。
4．感染途径
口腔设备与器械结构原理的特殊性以及诊治病人操作环境的特殊性，经大量流行病学调查和实验研究表明可成为口
腔医源性感染的途径。
(1)表面污染传播
1)在诊治操作中，口腔医疗设备与器械常常触及病人的唾液和血液，传染性病员的唾液和血液中存在着大量的病源微生物，如：HBV、HIV、结核杆菌、麻疹病毒及疱疹病毒等可直接污染口腔设备、器械、材料、药品、模型、义齿、牙片以及医护人员的手，如果隔离不严、消毒不彻底或医患免疫功能低下，将会造成医源性感染。
2)口腔临床常用的专用药物如樟脑酚、甲酚醛、碘甘油、失活剂、干尸剂等，器械中虽口镜、镊子、探针在多数医院使用一次性用品，但在基层口腔医疗单位仍采用浸泡消毒，其他如车针、根管治疗器械、打磨器械、取印膜托盘等均在不同患者口腔内反复使用，如果未达到无菌操作或消毒、灭菌不彻底，很容易因污染造成医源性感染。
3) 超声洁牙机、光固化机、口腔内窥镜、数字化牙片机、CCD传感器等伸入口腔操作的部分，短时期内多个病人反复使用，如无控制感染措施，可介导交叉感染。
(2) 内部污染传播
1) 气动手机回吸：高速涡轮手机停止转动的瞬间，涡轮惯性旋转在机头内形成负压，可导致患者口腔中的唾液、血液、微生物、切割碎屑等污染物（即可以吸收和传播病原体的物质）回吸入手机内部的死角及水、气管道，甚至可经手机接头进入口腔综合治疗台的水、气管道系统。病原微生物可以在手机内部死角及管道侧壁形成菌落和微生物膜并进
行生长繁殖。当再次使用手机时，回吸入手机内部的污染物可以随水雾进入患者口腔造成医源性感染。这已被实验室细菌学、染料试验和对HBV、HIV感染者进行的临床测试所证实。
2)三用枪：又称水气枪（Air-Water Syringe，AWS）（如右图所示），是口腔综合治疗台必备的装置，主要用于冲洗口腔和干燥牙体表面及窝洞。在治疗操作中被污染可能介导的医源性感染问题，在国内尚未引起足够的重视。Eva D Quinley等研究表明，在不同的口腔医院、私人诊所检测了300支三用枪，以其表面、腔内及从枪内喷出的水等标本进行细菌培养，均呈阳性，而且枪内水的污染率超过92%。说明三用枪存在回吸现象。如果在医生和患者自身免疫功能低下就可能发生由此途径的传播。因此，常规用消毒液擦拭表面并在两次治疗之间用枪喷水以喷出污染物是十分必要的，最安全有效的方法则是高温蒸气灭菌。
(3) 空气污染传播
牙科手机高速旋转钻磨，超声洁牙、三用枪喷气(雾)、打磨抛光修复体等产生气雾飞沫，污染诊室空气和诊室治疗柜及物品表面。有研究表明，高速手机产生细微气雾颗粒1000单位/分钟，其中95%直径<0.5um；三用喷枪干燥牙齿产生的气雾72单位/分钟，其中65%直径<0.5um，这些细微气雾颗粒可穿透支气管进入肺部，造成呼吸道疾病传播。带HBV血飞沫和气雾可进入口、鼻、眼粘膜及损伤的皮肤，高速牙钻钻牙产生的飞沫和气雾附着于医生手臂、面部颏下、胸部, 若隔离不严可造成感染。
(4) 直接损伤感染
在口腔操作治疗过程中医生及患者被探针、针头、车针、及手术器械等锐器所伤称为“尖锐损伤”，病原菌经伤口直接进入血液造成直接感染。（如右图所示）
二、清洗消毒灭菌设备与技术的发展
包括器械清洗，灭菌技术与方法的更新，牙科手机消毒灭菌，灭菌效果监测等。
(一) 器械清洗
是器械处理中最重要的一步，如清洗不净，则不能保证灭菌或消毒效果。器械清洗经历了手工清洗到自动器械清洗(加热清洗、超声波)；表面清洗到内部清洗；清水清冼到化学液清冼的发展过程。
(二) 消毒灭菌技术与方法的更新
1.消毒灭菌技术与方法的变化：经历了从化学浸泡到物理灭菌；干热灭菌到压力蒸气灭菌；压力蒸气灭菌从下排气到预真空；热力灭菌到低温灭菌；低温灭菌从环氧乙烷灭菌到过氧化氢等离子灭菌的过程。
2.消毒灭菌方法：
理想的消毒灭菌方法应具备快速的设备/器械周转速度、广谱的抗微生物作用、低温且物质兼容性范围广、对人类和环境无毒无害、可灵活的在不同地点使用、操作者使用简单、成本效益好、能适应设备工艺的发展。
(1)压力蒸气灭菌：快速，无毒、高温，不适用于湿热敏感型设备。
(2)消毒液或灭菌剂：灭菌时间长、效果不稳定、不能储存或无菌传送，不适宜用于湿气敏感性设备和中空器械（应用受限) 。
(3)伽吗或电子射线辐射：相对快速，相反结构效应，不适合医院使用。
(4) 低温灭菌：环氧乙烷EtO、过氧化氢等离子灭菌。
环氧乙烷：首次在20世纪四十年代被证实，对孢子有杀灭作用的特性，为实现湿热敏感器械的灭菌铺设了道路，是前半个世纪低温灭菌剂的选择，但存在灭菌周期长、安装条件复杂性、特殊通风系统、EtO降解物设施、安全性 、员工及环境毒性、环境和人体EtO水平监控费用、运行成本高等向题。蒙特利尔公约提出1996/1/1起逐年禁用: 2030全部禁产。
过氧化氢等离子灭菌：相对新的技术 ，产生于1986年，1992年进入美国市场，2004进入中国。更安全有效替代EtO灭菌的方法，而不存在任何和EtO有关的危险。
过氧化氢等离子灭菌应用及优势：良好的抗微生物作用、无诱变性和致癌性、快速的灭菌循环周期、无毒的终产物，无需通风设施广谱的可兼容器材、FDA授权的可用于有管腔器械的灭菌。但存在不能兼容粉末、液体、纺织品含纤维制品和含铜物品灭菌；包装袋必须由特卫强材料或/和塑料，维持成本高；管腔的局限性限制了一些医疗用品灭菌等不足。
(三) 选择消毒灭菌方法应遵循的原则 ：
应根据危险程度和材质特点。
1．进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或者灭菌”的要求。
2．凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械包括牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械、敷料等使用前必须达到灭菌。
3．接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、探针、牙科镊子等口腔检查器械、各类用于辅助治疗的物理测量仪器、印模托盘、漱口杯等，使用前必须达到消毒。
4．接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前必须消毒。
5．牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁消毒，遇污染应及时清洁、消毒。
三、感染控制新技术的发展和应用
包括可重复使用耐压力蒸气灭菌的牙科器械、牙科手机防回吸装置、口腔治疗用水、气系统无菌化处理技术、感染监测技术的发展(环境、灭菌效果)、一次性口腔用品等。
1．手机防回吸技术与装置
(1) 卫生机头
该装置于１９９３-１９９４年经日本、瑞典、新加坡部分大学口腔医学院进行了细菌学研究，卫生机头系统能有效地防止口内污染物进入手机，对未使用卫生机头手机和已使用两年以上的卫生机头手机的综合治疗台、气管道进行细菌学检测结果表明 前者有细菌生长后者未培养出细菌。
(2) 防回吸阀
当手机停转时，它可板机式启动阻止污染物回吸入手机，这种装置的有效性在后来研究中被证实。四川大学华西口腔医学院NSK回吸手机与常规手机的回吸率对比研究表明细菌、乙肝病毒质粒回吸量明显降低。临床研究表明当唾液中病毒浓度较低时回吸率无显著性差异，当唾液中病毒浓度较高时回吸率有显著性差异（P<0.05），结果提示临床上接触病人血液操作，如牙髓炎开髓、严重牙周出血治疗使用NSK卫生系统手机能有效的防止乙肝病毒的回吸，降低发生交叉
感染的可能性。
(3) 喷气防回吸技术
当手机停转时，可自动增强气路内的气压，形成高气压屏障，防止手机因停转造成的负压回吸。
(4) 回路结构
可使手机停转时因惯性旋转使涡轮驱动气体在内部回路循环而不会被吸入手机水、气管道内部 。
(5) 滤 膜
在手机水管内放置0.45mm的过滤膜，可使手机内冷却水72%保持无菌，水气管道内装有0.3mm的过滤膜，起到净化作用。
2. 口腔治疗用水、气系统无菌化处理技术
(1) 水系统无菌化处理技术
口腔综合治疗台供水系统主要有市政水直接供水、独立储水罐单独供水和中心水处理系统集中供水三种形式。
口腔综合治疗台的水路污染情况： 国内外研究表明，口腔综合治疗台水系统存在着致病和非致病微生物污染的情况，据有关部门调查研究结果显示，治疗台水系统各部位细菌污染检测结果：储水罐平均细菌含量为（2.46±0.392）CFU/ml（最高值为3.47CFU/ml，最低值为1.58CFU/ml）；手机连接管细菌含量为（3.66±0.48）CFU/ml（最高值为4.47CFU/ml，最低值为2.78CFU/ml）；水枪细菌含量为（2.61±0.55）CFU/ml（最高值为3.36CFU/ml，最低值为1.91CFU/ml）。以多种形式的生物膜生长，污染来源于供水系统和手机回吸。
水系统无菌化处理技术可采用独立供水系统——纯净水、手机与水管接口过滤装置、消毒液管道冲洗、无菌输水系统、水箱定期投药及检测、臭氧消毒灭菌技术、管道杀菌材料：银离子、聚乙烯(塑形剂)等。
控制生物膜有效性研究证实，多种化学消毒方法行之有效。可根据不同制剂的杀菌效果对水道用化学消毒剂进行消毒。管道冲洗系统可采用定时冲洗系统、加压冲洗系统、自动消毒系统。
水系统无菌化处理技术正处于研究实用阶段，如臭氧消毒灭菌技术即臭氧在水中快速分解产生高浓度游离基杀灭微生物，达到持续高效消毒。
提高水质研究现有方法存在问题：净化供水系统——费用昂贵；消毒液管道冲洗——消毒剂副作用；手机与水管接口过滤装置——费时费力；无菌输水系统——正在探索新的方法；牙科手机回吸再污染。
提高水质研究进展：美国牙科协会(1999)提出基础研究——生物膜形成和特性以及临床应用研究：包括设备如口腔综合治疗台增加正压防回吸或管道冲洗、消毒裝置；建立新的操作规则；水质监测、质量评估等等。
水质检测指标：我国城市市政用水细菌含量要求低于100CFU/ml，美国疾病预防控制中心（CDC）2003年规定治疗台用水满足饮用水标准低于500CFU/ml。
(2) 供气系统无菌化处理技术
空气压缩机和压缩空气是口腔治疗中不可少的动力源，而目前口腔科使用的压缩空气是完全没有净化、灭菌处理的。压缩空气来源于大气，大气中存在着许多的细菌和各种病毒。有数据显示：取自于室外大气的空气压缩机供气的，口腔医疗单位其三用枪喷出气体的细菌含量大约在700CFU/m3；取自于诊室内空气压缩机供气的，口腔医疗单位其三用枪喷出的气体的细菌含量大约在1200CFU/m3；取自于封闭的狭小泵房内的空气压缩机供气的，口腔医疗单位其三用枪喷出的气体的细菌含量大约在900CFU/m3。以上均检测出同时有致病菌存在。这还不包括机械运转产生的许多金属粉末和油雾以及过滤滤芯产生的絮状物。有数据显示，中心供气装有空气过滤器的单位，过滤芯不堵不坏不换 占50%，一年以上更换占40%。过滤器加重污染的途径主要有三个方面：①过滤材料的密度不足以挡住细菌；②细菌大量蓄积在过滤芯表面形成菌斑,并破坏过滤层使之形成漏洞；③细菌与病毒的浸润作用。所有这些细菌、病毒、异物、大约有10%被喷入了患者的口腔内，其余的被释放在患者和医生的周围约1.5m2的环境之中。值得提出的是，不少诊所和口腔科将单台空压机装在诊室和椅旁，采集的是诊室污染的空气，更加重了气源的污染程度；有的口腔医疗单位将空压机装在楼梯角或地下室，又无空气净化装置。气源质量直接影响医务人员的职业安全，使得口腔科诊室空气中细菌含量远远高于其他诊室，这也是口腔科医生比其他科医生容易感染常见传染病的主要原因。
供气系统无菌化处理
（1）对压缩空气进行无菌化处理技术，可采用过滤器消毒灭菌 、臭氧催化灭菌技术，即利用臭氧及光催化技术原理制成的空气无菌净化处理装置，安装在空气压缩机压缩空气吸入口处，以净化压缩空气而达到无菌。
（2）中心供气房应安装空气净化器，定期检测空气质量。
（3）不在诊室或椅旁装空气压缩机，采用中心供气。
3.负压抽吸系统的推广应用
口腔综合治疗台现在广泛使用的是正空气负压，即把正压空气转变为负压，用负压发生器，它安装在治疗机的箱体里，从患者口腔吸引的含菌空气和液体在负压发生器分离，含菌气体散发到诊室里造成空气和物品表面的污染。
负压吸引系统则通过负压泵直接把患者口腔中含菌气雾、液体、颗粒物等污染物通过管道吸引到负压系统，分别对空气、液体、贵金属进行处理后再排入下水道，这种强力抽吸技术的应用，可减少诊室空气中的气雾和飞沫及悬浮微粒中微生物携带量，大大减少诊室的污染。因此负压吸引系统已成为现代口腔诊所的必备设备。
4 .减少回吸：电动手机代替气动手机？
电动手机：手机变速装置增速1:5；弯手机最高速度20万rpm，力矩大，是气动手机的7-250倍；一支马达可提供高、低速手机。
四、个人防护屏障
个人防护屏障包括：洗手、手套、口罩、头套护目镜、工作服；病人治疗前漱口剂、橡皮障；医务人员定期体检，使用乙肝疫苗及其它疫苗等。
1.防护手套
Thomos watson由裸手操作“湿手牙科”转变为“手套牙科”，提出医师的手应有遮盖物（1843），第一双棉布制成外科手套开始使用。William提出医院使用一次性橡胶手套（1885），这是无菌技术又一进步，在口腔界逐渐被接受。（如右图片）
1976年乙肝病毒分离出来后，ADA和CDC一系列感染控制指南中提出一次性手套和其它保护措施 ，作为牙科医师重要保护屏障，使操作传播的风险和职业性感染发病率显著降低。
使用现状：杜民权2004年调查特大城市500名口腔医师：治疗时戴手套率 49% ，治疗间更换手套率 24.8%。美国加拿大：治疗间更换手套率97%。
2 洗 手
(1)目的：无菌操作必不可少的程序，防止人与人的微生物传播，确保患者与口腔医师的职业安全性，降低医源性感染。
(2) 历史的回顾
1822~1825开始消毒药水洗手的记录。
1988~1995 APIC（美国感染控制专业联合会）出版《洗手与手部消毒指南》。
(3) 洗手现状：据报导口腔医务人员21%~42%认真洗手，其中医师20%，护士43%。连续培养医护人员的手，100%至少一次携带革兰氏阴性杆菌，64%至少一次携带绿脓杆菌。手部细菌平均总数 405.6 cfu/ cm2~487.6 cfu/ cm2。
(4) 洗手指征及洗手方法(略) （如下图所示）。
结束语
口腔医疗设备与医源性感染控制是关系到医患健康和医疗质量与医疗安全的大事，应纳入医院安全管理和质量管理，不断强化无菌观念，掌握消毒灭菌技术，严格操作规程，正确使用保护屏障，永远是成功医源性感染控制的基本原则。
(完)
1.对医护人员的手进行细菌培养，至少一次携带革兰氏阴性杆菌的比例是多少？ D
更安全有效替代EtO灭菌的方法，而不存在任何和EtO有关的危险的是？ B
口腔医疗中供气系统的无菌化处理可采用下面哪项措施？D下面哪项不属于口腔医疗中的表面污染传播？D
过氧化氢等离子灭菌不能兼容含哪种金属元素的物品灭菌？ C
下面对口腔医疗中选择消毒灭菌方法遵循的原则描述错误的是？ B
蒙特利尔公约提出环氧乙烷将在何时全部禁用？ C
在手机水气管道内放置什么规格的滤膜可起到净化作用？ D
高速手机产生细微气雾颗粒有多少可以穿透支气管进入肺部？ A
下面哪项是理想的消毒灭菌方法应具备的特点？ D
口腔医疗器械与医源性感染控制的进展涉及内容较多，现主要从口腔医源性感染理念的变化，消毒灭菌设备与技术的发展，感染控制新技术的发展，个人防护屏障等四个方面介绍。
一、口腔医源性感染理念的变化
口腔医源性感染理念的变化包括对口腔器械微生物污染、医患之间医源性感染、消毒灭菌理念以及感染途经的认识。
1．口腔器械微生物污染
Fblog （1956） 首先提出重复使用口腔器械可造成交叉感染。
Black （1963）牙钻手机可被患者微生物污染，首次报导了经此途径发生交叉感染可能性。
Baggs （1984年）回吸污染物微生物含量51000cfd/ml，毒力由中到强，含肝炎、疱疹、流感等病毒。
Stout （ 1991年） 23所诊所手机内部污染物：91%A族链球菌、金色葡萄球菌等。
Lwlis （1992年）AIDS病人使用过2支手机，一支发现 HIV-DNA ；HBV污染4支手机均检测出HBV-DNA 。
胡敬喜（1988）某市级医院调查病人口腔内唾液和 血液HBsAg阳性率为58.4%。
彭健等（1990）口腔科器械HBV污染率：医院 5~30%；城镇个体牙科诊所 37%；农村诊所 62%。
唐保璋等 （1989）对污染手机消毒浸泡后仍有8-33% HBV阳性。
杜民权（2004）手机、车针或扩大针以及根管器械进行灭菌比例分别为25.5%12%和9.5%。洁牙器械和拔牙钳用消毒液浸泡没有蒸气灭菌比例分别为62.2%和67.9%。
2．医患之间医源性感染
美国ADA乙肝感染率： 牙医是一般人的3-6倍 ，开业牙医8.5%，口外医生38.5%（1989年）。
美国印地安那州一位牙医将乙肝传染给26位病人，其中一人死亡(1986年)。美国佛罗里达州一位牙医将艾滋病毒
（AIDS）传给病人，举世震惊(1990年)。
国外已有4名护士、1名医师因工作感染HIV，并确认2名医师HIV阳性在手术中传染给病人（1996年）。
冷俊泰：医院内医务人员血清HBsAg阳性率是普通人群的3-6倍，口腔科医务人员血清HBsAg阳性率是其它科室人员的4倍（1991年）。
史宗道：口腔医务工作者HBV阳性率为25.8%医患之间医源性感染（1998年）。
3．消毒灭菌理念的变化
从不消毒到表面消毒再到内部清洗消毒；从消毒到灭菌；化学浸泡消毒到高温压力蒸气灭菌；多人一用到一人一用一消毒或灭菌。
卫生部2000年颁布《医院感染管理规范(试行)》，2004年颁布《关于加强口腔诊疗器械消毒工作的通知》，2005年颁布《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术规范》，将口腔诊疗器械消毒质量纳入医疗质量和医疗安全管理。
4．感染途径
口腔设备与器械结构原理的特殊性以及诊治病人操作环境的特殊性，经大量流行病学调查和实验研究表明可成为口
腔医源性感染的途径。
(1)表面污染传播
1)在诊治操作中，口腔医疗设备与器械常常触及病人的唾液和血液，传染性病员的唾液和血液中存在着大量的病源微生物，如：HBV、HIV、结核杆菌、麻疹病毒及疱疹病毒等可直接污染口腔设备、器械、材料、药品、模型、义齿、牙片以及医护人员的手，如果隔离不严、消毒不彻底或医患免疫功能低下，将会造成医源性感染。
2)口腔临床常用的专用药物如樟脑酚、甲酚醛、碘甘油、失活剂、干尸剂等，器械中虽口镜、镊子、探针在多数医院使用一次性用品，但在基层口腔医疗单位仍采用浸泡消毒，其他如车针、根管治疗器械、打磨器械、取印膜托盘等均在不同患者口腔内反复使用，如果未达到无菌操作或消毒、灭菌不彻底，很容易因污染造成医源性感染。
3) 超声洁牙机、光固化机、口腔内窥镜、数字化牙片机、CCD传感器等伸入口腔操作的部分，短时期内多个病人反复使用，如无控制感染措施，可介导交叉感染。
(2) 内部污染传播
1) 气动手机回吸：高速涡轮手机停止转动的瞬间，涡轮惯性旋转在机头内形成负压，可导致患者口腔中的唾液、血液、微生物、切割碎屑等污染物（即可以吸收和传播病原体的物质）回吸入手机内部的死角及水、气管道，甚至可经手机接头进入口腔综合治疗台的水、气管道系统。病原微生物可以在手机内部死角及管道侧壁形成菌落和微生物膜并进
行生长繁殖。当再次使用手机时，回吸入手机内部的污染物可以随水雾进入患者口腔造成医源性感染。这已被实验室细菌学、染料试验和对HBV、HIV感染者进行的临床测试所证实。
2)三用枪：又称水气枪（Air-Water Syringe，AWS）（如右图所示），是口腔综合治疗台必备的装置，主要用于冲洗口腔和干燥牙体表面及窝洞。在治疗操作中被污染可能介导的医源性感染问题，在国内尚未引起足够的重视。Eva D Quinley等研究表明，在不同的口腔医院、私人诊所检测了300支三用枪，以其表面、腔内及从枪内喷出的水等标本进行细菌培养，均呈阳性，而且枪内水的污染率超过92%。说明三用枪存在回吸现象。如果在医生和患者自身免疫功能低下就可能发生由此途径的传播。因此，常规用消毒液擦拭表面并在两次治疗之间用枪喷水以喷出污染物是十分必要的，最安全有效的方法则是高温蒸气灭菌。
(3) 空气污染传播
牙科手机高速旋转钻磨，超声洁牙、三用枪喷气(雾)、打磨抛光修复体等产生气雾飞沫，污染诊室空气和诊室治疗柜及物品表面。有研究表明，高速手机产生细微气雾颗粒1000单位/分钟，其中95%直径<0.5um；三用喷枪干燥牙齿产生的气雾72单位/分钟，其中65%直径<0.5um，这些细微气雾颗粒可穿透支气管进入肺部，造成呼吸道疾病传播。带HBV血飞沫和气雾可进入口、鼻、眼粘膜及损伤的皮肤，高速牙钻钻牙产生的飞沫和气雾附着于医生手臂、面部颏下、胸部, 若隔离不严可造成感染。
(4) 直接损伤感染
在口腔操作治疗过程中医生及患者被探针、针头、车针、及手术器械等锐器所伤称为“尖锐损伤”，病原菌经伤口直接进入血液造成直接感染。（如右图所示）
二、清洗消毒灭菌设备与技术的发展
包括器械清洗，灭菌技术与方法的更新，牙科手机消毒灭菌，灭菌效果监测等。
(一) 器械清洗
是器械处理中最重要的一步，如清洗不净，则不能保证灭菌或消毒效果。器械清洗经历了手工清洗到自动器械清洗(加热清洗、超声波)；表面清洗到内部清洗；清水清冼到化学液清冼的发展过程。
(二) 消毒灭菌技术与方法的更新
1.消毒灭菌技术与方法的变化：经历了从化学浸泡到物理灭菌；干热灭菌到压力蒸气灭菌；压力蒸气灭菌从下排气到预真空；热力灭菌到低温灭菌；低温灭菌从环氧乙烷灭菌到过氧化氢等离子灭菌的过程。
2.消毒灭菌方法：
理想的消毒灭菌方法应具备快速的设备/器械周转速度、广谱的抗微生物作用、低温且物质兼容性范围广、对人类和环境无毒无害、可灵活的在不同地点使用、操作者使用简单、成本效益好、能适应设备工艺的发展。
(1)压力蒸气灭菌：快速，无毒、高温，不适用于湿热敏感型设备。
(2)消毒液或灭菌剂：灭菌时间长、效果不稳定、不能储存或无菌传送，不适宜用于湿气敏感性设备和中空器械（应用受限) 。
(3)伽吗或电子射线辐射：相对快速，相反结构效应，不适合医院使用。
(4) 低温灭菌：环氧乙烷EtO、过氧化氢等离子灭菌。
环氧乙烷：首次在20世纪四十年代被证实，对孢子有杀灭作用的特性，为实现湿热敏感器械的灭菌铺设了道路，是前半个世纪低温灭菌剂的选择，但存在灭菌周期长、安装条件复杂性、特殊通风系统、EtO降解物设施、安全性 、员工及环境毒性、环境和人体EtO水平监控费用、运行成本高等向题。蒙特利尔公约提出1996/1/1起逐年禁用: 2030全部禁产。
过氧化氢等离子灭菌：相对新的技术 ，产生于1986年，1992年进入美国市场，2004进入中国。更安全有效替代EtO灭菌的方法，而不存在任何和EtO有关的危险。
过氧化氢等离子灭菌应用及优势：良好的抗微生物作用、无诱变性和致癌性、快速的灭菌循环周期、无毒的终产物，无需通风设施广谱的可兼容器材、FDA授权的可用于有管腔器械的灭菌。但存在不能兼容粉末、液体、纺织品含纤维制品和含铜物品灭菌；包装袋必须由特卫强材料或/和塑料，维持成本高；管腔的局限性限制了一些医疗用品灭菌等不足。
(三) 选择消毒灭菌方法应遵循的原则 ：
应根据危险程度和材质特点。
1．进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或者灭菌”的要求。
2．凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械包括牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械、敷料等使用前必须达到灭菌。
3．接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、探针、牙科镊子等口腔检查器械、各类用于辅助治疗的物理测量仪器、印模托盘、漱口杯等，使用前必须达到消毒。
4．接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前必须消毒。
5．牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁消毒，遇污染应及时清洁、消毒。
三、感染控制新技术的发展和应用
包括可重复使用耐压力蒸气灭菌的牙科器械、牙科手机防回吸装置、口腔治疗用水、气系统无菌化处理技术、感染监测技术的发展(环境、灭菌效果)、一次性口腔用品等。
1．手机防回吸技术与装置
(1) 卫生机头
该装置于１９９３-１９９４年经日本、瑞典、新加坡部分大学口腔医学院进行了细菌学研究，卫生机头系统能有效地防止口内污染物进入手机，对未使用卫生机头手机和已使用两年以上的卫生机头手机的综合治疗台、气管道进行细菌学检测结果表明 前者有细菌生长后者未培养出细菌。
(2) 防回吸阀
当手机停转时，它可板机式启动阻止污染物回吸入手机，这种装置的有效性在后来研究中被证实。四川大学华西口腔医学院NSK回吸手机与常规手机的回吸率对比研究表明细菌、乙肝病毒质粒回吸量明显降低。临床研究表明当唾液中病毒浓度较低时回吸率无显著性差异，当唾液中病毒浓度较高时回吸率有显著性差异（P<0.05），结果提示临床上接触病人血液操作，如牙髓炎开髓、严重牙周出血治疗使用NSK卫生系统手机能有效的防止乙肝病毒的回吸，降低发生交叉
感染的可能性。
(3) 喷气防回吸技术
当手机停转时，可自动增强气路内的气压，形成高气压屏障，防止手机因停转造成的负压回吸。
(4) 回路结构
可使手机停转时因惯性旋转使涡轮驱动气体在内部回路循环而不会被吸入手机水、气管道内部 。
(5) 滤 膜
在手机水管内放置0.45mm的过滤膜，可使手机内冷却水72%保持无菌，水气管道内装有0.3mm的过滤膜，起到净化作用。
2. 口腔治疗用水、气系统无菌化处理技术
(1) 水系统无菌化处理技术
口腔综合治疗台供水系统主要有市政水直接供水、独立储水罐单独供水和中心水处理系统集中供水三种形式。
口腔综合治疗台的水路污染情况： 国内外研究表明，口腔综合治疗台水系统存在着致病和非致病微生物污染的情况，据有关部门调查研究结果显示，治疗台水系统各部位细菌污染检测结果：储水罐平均细菌含量为（2.46±0.392）CFU/ml（最高值为3.47CFU/ml，最低值为1.58CFU/ml）；手机连接管细菌含量为（3.66±0.48）CFU/ml（最高值为4.47CFU/ml，最低值为2.78CFU/ml）；水枪细菌含量为（2.61±0.55）CFU/ml（最高值为3.36CFU/ml，最低值为1.91CFU/ml）。以多种形式的生物膜生长，污染来源于供水系统和手机回吸。
水系统无菌化处理技术可采用独立供水系统——纯净水、手机与水管接口过滤装置、消毒液管道冲洗、无菌输水系统、水箱定期投药及检测、臭氧消毒灭菌技术、管道杀菌材料：银离子、聚乙烯(塑形剂)等。
控制生物膜有效性研究证实，多种化学消毒方法行之有效。可根据不同制剂的杀菌效果对水道用化学消毒剂进行消毒。管道冲洗系统可采用定时冲洗系统、加压冲洗系统、自动消毒系统。
水系统无菌化处理技术正处于研究实用阶段，如臭氧消毒灭菌技术即臭氧在水中快速分解产生高浓度游离基杀灭微生物，达到持续高效消毒。
提高水质研究现有方法存在问题：净化供水系统——费用昂贵；消毒液管道冲洗——消毒剂副作用；手机与水管接口过滤装置——费时费力；无菌输水系统——正在探索新的方法；牙科手机回吸再污染。
提高水质研究进展：美国牙科协会(1999)提出基础研究——生物膜形成和特性以及临床应用研究：包括设备如口腔综合治疗台增加正压防回吸或管道冲洗、消毒裝置；建立新的操作规则；水质监测、质量评估等等。
水质检测指标：我国城市市政用水细菌含量要求低于100CFU/ml，美国疾病预防控制中心（CDC）2003年规定治疗台用水满足饮用水标准低于500CFU/ml。
(2) 供气系统无菌化处理技术
空气压缩机和压缩空气是口腔治疗中不可少的动力源，而目前口腔科使用的压缩空气是完全没有净化、灭菌处理的。压缩空气来源于大气，大气中存在着许多的细菌和各种病毒。有数据显示：取自于室外大气的空气压缩机供气的，口腔医疗单位其三用枪喷出气体的细菌含量大约在700CFU/m3；取自于诊室内空气压缩机供气的，口腔医疗单位其三用枪喷出的气体的细菌含量大约在1200CFU/m3；取自于封闭的狭小泵房内的空气压缩机供气的，口腔医疗单位其三用枪喷出的气体的细菌含量大约在900CFU/m3。以上均检测出同时有致病菌存在。这还不包括机械运转产生的许多金属粉末和油雾以及过滤滤芯产生的絮状物。有数据显示，中心供气装有空气过滤器的单位，过滤芯不堵不坏不换 占50%，一年以上更换占40%。过滤器加重污染的途径主要有三个方面：①过滤材料的密度不足以挡住细菌；②细菌大量蓄积在过滤芯表面形成菌斑,并破坏过滤层使之形成漏洞；③细菌与病毒的浸润作用。所有这些细菌、病毒、异物、大约有10%被喷入了患者的口腔内，其余的被释放在患者和医生的周围约1.5m2的环境之中。值得提出的是，不少诊所和口腔科将单台空压机装在诊室和椅旁，采集的是诊室污染的空气，更加重了气源的污染程度；有的口腔医疗单位将空压机装在楼梯角或地下室，又无空气净化装置。气源质量直接影响医务人员的职业安全，使得口腔科诊室空气中细菌含量远远高于其他诊室，这也是口腔科医生比其他科医生容易感染常见传染病的主要原因。
供气系统无菌化处理
（1）对压缩空气进行无菌化处理技术，可采用过滤器消毒灭菌 、臭氧催化灭菌技术，即利用臭氧及光催化技术原理制成的空气无菌净化处理装置，安装在空气压缩机压缩空气吸入口处，以净化压缩空气而达到无菌。
（2）中心供气房应安装空气净化器，定期检测空气质量。
（3）不在诊室或椅旁装空气压缩机，采用中心供气。
3.负压抽吸系统的推广应用
口腔综合治疗台现在广泛使用的是正空气负压，即把正压空气转变为负压，用负压发生器，它安装在治疗机的箱体里，从患者口腔吸引的含菌空气和液体在负压发生器分离，含菌气体散发到诊室里造成空气和物品表面的污染。
负压吸引系统则通过负压泵直接把患者口腔中含菌气雾、液体、颗粒物等污染物通过管道吸引到负压系统，分别对空气、液体、贵金属进行处理后再排入下水道，这种强力抽吸技术的应用，可减少诊室空气中的气雾和飞沫及悬浮微粒中微生物携带量，大大减少诊室的污染。因此负压吸引系统已成为现代口腔诊所的必备设备。
4 .减少回吸：电动手机代替气动手机？
电动手机：手机变速装置增速1:5；弯手机最高速度20万rpm，力矩大，是气动手机的7-250倍；一支马达可提供高、低速手机。
四、个人防护屏障
个人防护屏障包括：洗手、手套、口罩、头套护目镜、工作服；病人治疗前漱口剂、橡皮障；医务人员定期体检，使用乙肝疫苗及其它疫苗等。
1.防护手套
Thomos watson由裸手操作“湿手牙科”转变为“手套牙科”，提出医师的手应有遮盖物（1843），第一双棉布制成外科手套开始使用。William提出医院使用一次性橡胶手套（1885），这是无菌技术又一进步，在口腔界逐渐被接受。（如右图片）
1976年乙肝病毒分离出来后，ADA和CDC一系列感染控制指南中提出一次性手套和其它保护措施 ，作为牙科医师重要保护屏障，使操作传播的风险和职业性感染发病率显著降低。
使用现状：杜民权2004年调查特大城市500名口腔医师：治疗时戴手套率 49% ，治疗间更换手套率 24.8%。美国加拿大：治疗间更换手套率97%。
2 洗 手
(1)目的：无菌操作必不可少的程序，防止人与人的微生物传播，确保患者与口腔医师的职业安全性，降低医源性感染。
(2) 历史的回顾
1822~1825开始消毒药水洗手的记录。
1988~1995 APIC（美国感染控制专业联合会）出版《洗手与手部消毒指南》。
(3) 洗手现状：据报导口腔医务人员21%~42%认真洗手，其中医师20%，护士43%。连续培养医护人员的手，100%至少一次携带革兰氏阴性杆菌，64%至少一次携带绿脓杆菌。手部细菌平均总数 405.6 cfu/ cm2~487.6 cfu/ cm2。
(4) 洗手指征及洗手方法(略) （如下图所示）。
结束语
口腔医疗设备与医源性感染控制是关系到医患健康和医疗质量与医疗安全的大事，应纳入医院安全管理和质量管理，不断强化无菌观念，掌握消毒灭菌技术，严格操作规程，正确使用保护屏障，永远是成功医源性感染控制的基本原则。
(完)
1.对医护人员的手进行细菌培养，至少一次携带革兰氏阴性杆菌的比例是多少？ D
更安全有效替代EtO灭菌的方法，而不存在任何和EtO有关的危险的是？ B
口腔医疗中供气系统的无菌化处理可采用下面哪项措施？D下面哪项不属于口腔医疗中的表面污染传播？D
过氧化氢等离子灭菌不能兼容含哪种金属元素的物品灭菌？ C
下面对口腔医疗中选择消毒灭菌方法遵循的原则描述错误的是？ B
蒙特利尔公约提出环氧乙烷将在何时全部禁用？ C
在手机水气管道内放置什么规格的滤膜可起到净化作用？ D
高速手机产生细微气雾颗粒有多少可以穿透支气管进入肺部？ A
下面哪项是理想的消毒灭菌方法应具备的特点？ D
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