口腔诊疗工作中交叉感染环节及控制
口腔诊疗工作中交叉感染环节及控制
陈经由
四川大学华西口腔医院门诊
【学习目标】
1、熟悉造成口腔医疗交叉感染的各个环节。
2、掌握如何控制口腔医疗中的交叉感染。
【导 读】
口腔是多种病原微生物的栖居之所，口腔科疾病诊疗都在口腔内进行。在国外，早在1956年就有人提出乙型肝炎可以通过反复使用的牙科器械导致交叉感染，20世纪90年代以来曾有报道患艾滋病的口腔科医生将HIV传播给患者。因此，搞好口腔医疗工作，控制交叉感染已成为现代口腔医学发展中一个重大课题，本文就口腔疾病诊疗过程中易交叉感染的环节和预防措施作一简单论述。
口腔医生绝大部分诊疗操作在病人的口腔内进行，口腔是微生物寄居数量最多的器官。加之口腔器械精密、贵重、种类繁多、消毒灭菌难度大。如管理不好，极易造成医院内感染，为降低医务人员职业感染率，保障病人的就医安全，必须充分认识造成交叉感染的各个环节，有效加以控制。
要控制口腔医疗中的交叉感染，首先要明确哪些环节可能出现交叉感染。通过下面的学习，我们将全面的了解到在诊疗过程中可能出现的交叉感染问题。
一．造成交叉感染的环节
（一）空气污染
1．由于口腔治疗的特殊性，在操作治疗的过程中，高速飞转的牙钻能产生大量气溶胶，不断污染诊室环境和空气，如果患者有经血液传播的传染性疾病（如乙肝、艾滋病等），便可使患者的血液、唾液四处飞溅并气雾化，造成空气污染。
2．一些化学消毒剂，如过氧乙酸、戊二醛和有效氯等具有一定的挥发性，也可造成空气污染，此外，口腔修复使用的含铬化合物，单体等也以气体或气溶液的形式存在于空气中。修复过程中，修复体的打磨、调合、牙洁治时机械抛光等所产生的碎屑或固有颗粒悬浮在空气中使空气污染。
（二）诊疗环境（物体表面）的污染
在口腔治疗操作时，医生与患者面对面近距离接触，医生的手不可避免会被患者的血液、唾液污染，而在治疗过程中，根据治疗需要，（如无护士协助）医生需不断的进行以下动作：
1．调整治疗台：用污染的手推移治疗台，使扶手污染。
2．调节灯源、开关，用污染手调节照明灯位置、开关灯源，使手柄及开关污染，当进行第二位患者治疗时，重复上述动作，将污染传给下一位患者。
3．写病历、接电话、拉抽屉等，临床上我们经常看到一些医生，病人治疗完后，戴着污染手套写病历、接听电话、拉抽屉、取用物，甚至持无菌瓶镊夹取无菌物，调整椅位等，造成整个诊室公共区域污染。
4．三用枪、吸唾器：反复使用裸露的三用枪、吸唾器，造成手柄的重复污染。
5．不良操作习惯：将病人口内取出的印模随时乱放，用过的砂针放在治疗台上。
（三）口腔器械消毒方法欠妥
1．牙钻、扩挫针等：采用2%戊二醛浸泡必须要达到10小时，张帆调查发现，有62.5 %的 诊所使用2%戊二醛消毒口腔器械。如使用基数不足，一边浸泡，一边使用，很难保证消毒时间。浸泡后需用大量无菌水将残留液体冲净，如是边浸泡边使用，是无法做到的。
2．手机：手机消毒使用含氯制剂或碘制剂擦试，该方法仅限于手机表面，对污染严重的手机内部涡轮机内壁及涡轮组件难以达到消毒作用，极易造成交叉感染。
（四）忽视口腔特殊材料的消毒处置
1．制取的印模在灌注前未经消毒，必将污染石膏模型，技术员在模型上制作义齿时，造成污染传播。
2．患者口内试戴完成的修复体，在打磨机上抛光、打磨、不可避免的污染打磨布轮和石英砂，重复使用，引起交叉感染。
（五）医护人员的手污染
国内调查研究显示，有近50%的医护人员在进行医疗活动时不洗手，即使洗手，合格率也很低，仅为35.6%~73.63％，近年来，强调医护人员操作中要作好三戴（口罩、帽子、手套）、戴手套操作有所改进、有报道，口腔医生在看患者后更换手套的只有24.8%，就是说有2/3多的医生未做到手套一人一换，仅是戴上手套洗手由此导致的交叉感染是可想而知的。
（六）个人防护意识淡薄
戴宏等人调查，口腔诊疗中有50.5%的医务人员未戴防护镜，使用防护屏仅占16.4%，患者唾液、血液喷溅在工作人员手上、脸上或被患者使用过的钻头、针头误刺伤的事时有发生，未引起工作人员的足够重视，没有采取及时清洗和处理措施。
二、控制交叉感染的措施
针对上述操作过程中造成污染的各个环节，需要采取相应的措施加以控制，防止交叉感染发生。
（一）空气处理
如前所述口腔诊室的空气中，含有多种病原微生物，消毒剂气体、打磨粉尘等，使空气污染严重，因此定时开窗，通风换气显得尤为重要，这也是清洁空气的简单易行的方法，在使用空调的季节，更应注意开窗换气。有条件的可使用环风紫外线消毒器，使空气流通、清新，也可采用紫外线照射或臭氧消毒机定时消毒。地面用消毒剂喷洒，采用湿式清扫，减少灰尘飞扬。病人就医前，提倡病人刷牙、清洁口腔，有条件的应作牙洁治，保持口腔卫生，治疗前用含漱液漱口，有研究表明，含漱液可使环境气雾中的微生物水平在40分钟内有明显减少。对刺激性强易挥发的化学消毒剂应密闭存储，防止溅溢或外溢，建议使用高压蒸气消毒的无菌干罐，4小时更换，可减少消毒液挥发对空气的污染。医生进行修复体打磨、调牙合时，护士可协助用强力吸引器吸去粉尘和碎屑，降低其对空气的污染。
（二）诊疗环境防护
1．治疗过程中可能触及到的区域使用一次性覆膜覆盖避污，如治疗台拉手、灯柄、开关、吸引器软管等，用一次性手套袋、器械盒袋进行包裹避污等可废物利用。每个病人治疗完成后更换。诊疗室储物柜、洗手池、治疗桌，每天开诊前和治疗结束后用消毒液擦拭，牙椅及治疗台台面每位病人结束治疗后用消毒剂喷洒后擦拭干净，再进行下一个病人的治疗。
2．写病历、接电话、拉抽屉应取下污染手套，或戴用一次性薄膜手套，用后弃去。
3．使用可拆卸的三用枪头，或一次性三用水枪，可套住把手，一人一换。
4．加强无菌观念，养成良好的操作习惯，操作前作好用物准备，需要时由护士协助添加用物，严禁用污染手使用无菌持物镊夹取物品或拉抽屉取物。病人使用后的器械、钻针、取出的印模应放在病人专用的检查盘内，不得随处乱放。
（三）口腔器械的处置
口腔科器械应按危险程度及材质选择不同的消毒方法。消毒流程为：消毒、清洗、干燥、消毒或灭菌。
1．小器械消毒：钻针、扩挫针等用后放在小器械专用盒内，初消毒后加入多酶清洗剂，用超声波清洗器进行清洗，冲洗干净，干燥后用高压蒸气灭菌处理，用塑封袋包装，应注明消毒日期。
2．手机消毒：牙科手机使用后应立即用消毒剂擦拭机头表面污垢，机头卸下后，采用手工充分刷洗擦干，或用全自动机械清洗和烘干、注油，并用密封袋包装后高压蒸气无菌，并注明灭菌日期。
（四）口腔特殊材料的处置
1．口腔印模、模型，可根据不同印模材料的性质及用途选用不同的消毒方法，正畸科的记存模型或研究模的印模，硅橡胶印模可用2%戊二醛或500mg/L含氯制剂浸泡消毒，用于精密修复的印模，先用流动水充分洗净血液和唾液后，将灌注成的石膏模型用紫外线或臭氧消毒（有研究表明，消毒液浸泡对印模的精度有不同程度的影响，消毒石膏模型可避免，但必须将印模冲净，减少微生物数量）。
2．修复体及矫正器，制作中心完成的修复体和矫正器，应经过紫外线或臭氧消毒后，单独包装，再送回诊室给病人试戴。
3．打磨机的石英砂及布轮可用500mg/L的含氯制剂浸泡，有条件的布轮应一用一换，打磨后的修复体应洗净，交与病人戴入口中。
（五）医护人员手的防护
1．严格洗手，洗手是防止医院内感染传播的最重要措施之一，文献报道，由医护人员手传播细菌造成的医院感染占所有原因的30%。比空气传播的危险性更高，戴手套也不能代替洗手，据研究30%现有的手套有小洞存在，50%的手套使用数小时后能使细菌通过。由于手无法进行灭菌处理，病人的血液、唾液致病菌可通过破损的皮肤进入口腔医务人员的体内，或者污染环境和器械，因此经常洗手可防止外来菌定植及传播，洗手应采用六步法（如图所示）：①掌心相对，相互搓擦；②手心对手背，相互搓擦；③掌心相对，双手交叉沿手缝相互搓擦；④弯曲手指关节，双手相扣，相互搓擦；⑤一手握另一手大拇指旋转搓擦；⑥一手指间在另一手掌心旋转搓擦。才能有效达到清除微生物的目的，洗手使用的肥皂应保持干燥，最好使用肥皂吸力器，肥皂洗手细菌自然清除率可达99.5%。同时要使用干燥毛巾或纸巾擦试，避免潮湿毛巾上集聚的大量细菌再次造成手污染。
2．戴手套
为防止交叉感染和保护口腔医生的手，在操作时必须戴手套，应在洗手后戴手套，有研究表明，工作时不戴手套，可造成手指下微生物、唾液、血液持续存在达数天，据Bell 报道，口腔医生因接触HBV病人发生自身感染的机会较其他人群增加3—5倍，且平时不戴手套操作的医务人员感染HBV的机率更大。戴手套的目的是保障口腔医生和病人双方的安全。摘除手套后应再次洗手，如果治疗时间较长，最好每小时更换1次。
（六）增强自我防护意识
应向口腔医务人员讲授职业防护的方法及重要性，医院定期组织有关传染性疾病的学术讲座，引用板报、小册子等进行宣传，增强口腔医务人员自我防护意识。
1．穿防护制服，戴口罩、帽子
为进一步减少微生物传播，口腔医生应穿有防护作用的工作服，避免口腔治疗过程中的血液、唾液污染自己衣服。同时还需使用一些保护屏障如口罩、帽子等。口罩对空气中潜在的病原菌有重要的物理屏障作用。一般认为，口罩的有效时间为30min~60min，特别是口罩潮湿时，有效时间更短，因此，在治疗每个病人之间应更换口罩，避免病人交叉感染。
2．戴防护眼镜和面罩
一般眼镜在鼻周围与两侧都是开放的，污染的飞沫易钻入眼睛，口腔科临床使用的防护眼镜，提供了足够保护视野。防护眼镜对于医生和病人有重要防护作用，它不仅可以防止物理性损伤，也可以防止飞沫的危害，起到防止碎屑、唾液、飞溅的化学物质和其他气化物质直接到达眼睛。防护面罩除了对眼睛的保护外，对面部皮肤已起到屏障作用。
3．计划免疫
口腔医务人员应定期进行体检，每年一次乙肝“两对半”为检测重点，体内缺乏乙肝表面抗体时，应进行一次乙肝疫苗全程免疫。发现问题及时治疗防止口腔医生成为感染源。
在诊疗过程中，我们应遵循美国疾病控制中心（CDC）对口腔医生提出的普及性预防措施，即假定所有人的血液都有潜在的传染，性而处理血液、体液时要采取防护措施，只有这样加强自我防护意识，才能最大限度地保护口腔医生和病人的安全，防止诊疗过程中的交叉感染。
（完）
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